漆雅医生的科普号

每天的门诊工作，面对孩子和家长，当我提出疾病的处理需要手术或是其它怎样时，我听到最多的答案是：“我不行，我不做”。有时我会同家长开玩笑说：“是你不行，还是孩子不行？”我想说的是：对疾病的治疗，要从孩子的角度出发，为他做正确的选择。有一种儿童眼睑常见病：霰粒肿，初发时为眼睑包块，无红肿，不痛不痒没感觉。来就诊时医生建议手术治疗，家长出于对手术的恐惧要求保守治疗，医生同意了，但要求治疗期间观察病情，如病灶逐渐吸收变小当然好，如包块仍旧持续长大，就应该及时选择手术治疗。因为此时手术可以选择结膜面切口，无需缝合，局部麻醉即可完成，皮肤面不留疤痕，不影响美观。复查时霰粒肿没有吸收，反而有长大迹象，医生又一次建议手术治疗，家长没有采纳，要求回家继续观察。有的霰粒肿可以是稳定的病情，持续很长时间不变，有的霰粒肿错过最佳手术时机，尤其在继发感染后，会向皮肤面发展，破坏皮肤，此时霰粒肿表现为皮面隆起的红硬结，表面可以有破溃、结痂。而手术需要从皮肤面切口，去除病灶，再把切口缝合起来，全身麻醉就成了手术的必要条件。当医生再次提出手术治疗时，对手术的恐惧加上对全麻的恐惧，家长又说出了“我不行”。于是回家继续点药、观察。已向皮面破溃的霰粒肿仍有吸收的可能，但过程漫长，会遗留疤痕，影响美观。此时选择手术是为了去除病灶、缩短病程，减少病灶对皮肤的破坏，希望遗留不明显的疤痕。大部分没有手术的霰粒肿会逐渐吸收，少部分却继续发展，形成明显的皮肤瘢痕，引起眼睑外翻，严重影响美观。一种眼睑常见病，在治疗时机被一次次拒绝后变成了终生遗憾。对疾病的治疗，等待和观望是可以的，但不应该盲目等待。尤其是病痛在孩子身上，为什么要以“我不行”来拒绝治疗，而不是从孩子的角度出发为他做恰当的选择？心疼孩子是人之常情，当某种疾病的治疗手段是手术时，选择手术就不是对孩子的关爱吗？治疗时机反复错过，最终导致终生遗憾是不是也是一种“爱之过”？

视力检查是需要被检查者配合的，需要被检查者不仅要有对视标的认知力，还要有可信的表达力。这就给儿童，尤其婴幼儿视力检查带来困难。不会表达的婴幼儿如何知道他的视力情况？在妇幼保健院广泛开展的视力筛查为了解婴幼儿视力提供了一定的帮助。它的检查方式是拍照式的，不需要孩子的认知力和表达力，只需要孩子正面注视检查仪就可以了。操作简便、耗时短暂，不需要孩子的耐心等待。这也是这项检查被广泛采用的原因。因为影响视力的最主要原因是屈光问题，也就是我们通常说的近视、远视、散光等问题，视力筛查仪的主要工作就是筛查孩子的眼球是否有屈光方面的问题，换句话说就是看看孩子眼球的屈光状态是否在正常范围内。如果婴幼儿的视力筛查结果不在正常范围之内，保健科医生可能会建议家长带孩子到眼科就诊。通常眼科医生会建议孩子做散瞳验光检查。但因为需要使用散瞳药及因为孩子检查不配合需要在检查前服用镇静剂，都让家长对检查顾虑重重。我的建议是如果筛查结果有异常，可以重复检查几次。视力筛查毕竟是一种筛查，不是准确的检查，其检查结果的准确性不高，尤其是对那些不配合检查的 孩子。重复多次检查有助于我们判断检查结果的可信度。如果多次筛查得到的数据比较相似，那么可以判断它的可信度较高，提示到眼科检查的必要性。虽然给婴幼儿检查可能会比成人要麻烦，及时、准确了解病情还是很有必要的，尤其是对那些筛查结果明显异常的孩子。而对于重复筛查结果偏差较大，尤其是有的筛查结果是正常的孩子，可以先观察将病情，定期复查，待孩子到了适宜视力检查的年龄及时做视力检查就可以了。

弱视是小儿眼科的常见病，它的医学定义是眼球没有器质性病变，矫正视力不达0.9。经常有来就诊的患儿家长对“弱视”的概念不是很清楚，他们或是以为视力低下就是“视力弱”，也就是“弱视”；或是将“弱视”同“近视、远视”等屈光不正一类的问题混为一谈。为了让“弱视”的概念更容易理解，我们可以做一个大概的比喻，虽然不太恰当，但有助于理解。我们把人眼想象成一架照相机。照相机的主要功能就是使外界景象在底片上清晰成像，然后能冲印出清晰的照片。人眼的功能与之相仿，也是使外界景象在底片——就是视网膜上清晰成像，然后经由视神经传输入大脑视觉中枢，使我们能清晰感受到这个世界。如果照相机的底片上成像不清晰，一般是相机的焦距没有调对，需要重新对焦。如果人眼的视网膜上成像不清晰，也可以是眼的焦距没有调对，也需要重新对焦。如果无论眼的屈光系统怎么努力工作都不能使视网膜上清晰成像，也就是需要的重新对焦已超出了人眼的能力范围，就会被诊断为“屈光不正”，例如：近视、远视、散光。这时，外界物像如要在视网膜上清晰成像必须要有镜片的参与，也就是说：需要戴眼镜了。有了清晰的底片一般都能冲印出清晰的照片，但视网膜上有了清晰的成像是否一定能被视觉中枢“清晰地感知”？答案是否定的。不能清晰感知视网膜上清晰成像的疾病就被诊断为“弱视”。什么样的问题会出现这样的情况？例如一个患有先天性白内障的孩子。白内障会遮挡外界光线进入眼内，使视网膜得不到光线的刺激，视觉中枢也得不到外界物象的刺激，从而影响了视觉系统的发育。如果白内障没有得到及时的治疗，当孩子大一些，接受了白内障手术，虽然手术很完美，视网膜上获得了清晰成像，但是视觉中枢的知觉能力没有发育起来，仍会形成严重的弱视。又例如一个患有屈光参差的孩子。一眼为好眼，一眼为有屈光问题的眼睛。正视眼总能把清晰信号传给视中枢，患眼传输给视中枢的信号总是模糊的。模糊信号会对知觉系统带来干扰，视中枢会更愿意接受来自健眼的信号，而把来自患眼的信号抑制掉，久而久之，患眼功能不发育，形成弱视。虽然后来做了准确的屈光检查，配戴了合适的眼镜，患眼的视力也不能提高。通过上面2个例子，我们知道弱视是视觉系统在发育时期形成的问题，当然也是要赶在发育期没有结束前及时给以治疗的问题。也就是我们说的早发现、早治疗。现在儿童视力筛查在很多妇幼保健院和保健科开展，为早期发现和治疗弱视提供了条件。

先天性泪道阻塞的主要表现是单眼或双眼溢泪，伴分泌物增多。泪囊区可以出现包块。但并不是仅凭症状就可以诊断，尤其是对于那些泪囊区没有红肿包块的孩子，还需要同其他一些有流泪症状的疾病相鉴别。例如：倒睫、先天性青光眼等。而泪道冲洗检查就是把泪道阻塞同其他疾病相鉴别的简便的检查手段。检查时，通过特制的冲洗针由下泪点向泪道中注入冲洗液，观察冲洗液的流向。如没有返流，患儿出现吞咽动作，或有液体自鼻孔流出，证明泪道是通畅的。如果冲洗液完全从泪点返流回来，证明泪道不通畅。如果反流液不清亮，为混浊液，或是有脓性粘液，表明有明显泪囊炎。所以，泪道冲洗检查是了解病情、确诊、鉴别疾病的手段，也是清洁泪囊、缓解炎症的手段。有的家长会对泪道冲洗有顾虑，其实大可不必。

泪道是由眼部通向鼻腔的纤细管道，负责把泪液由眼部引流到鼻腔。我们的泪液都是持续分泌的，是用来清洁和湿润眼表的。但是我们没有表现出“眼泪汪汪”，是因为泪液经由这个纤细管道流到鼻腔去了。这就是为什么有的人滴用眼药后会觉得嗓子有点发苦，是眼药从泪道流到了鼻咽部。在胚胎期，泪道刚开始是一个实心的细胞柱。在胚胎发育过程中，细胞柱出现空泡化，慢慢演变成一个空腔的管道，承担起引流泪液的任务，就是泪道。空泡化的完成可以是在出生前，也可以延续到生后1个月。在发育过程中，如果泪道空泡化不完全，或是有其他的发育异常，影响泪道的通畅，就会造成泪道阻塞。泪液蓄积在泪囊中，引流不畅，继发感染，就会形成泪囊炎。

便民惠民措施一：开设特需小夜专家门诊 为满足上班族家长及上学的中小学生就医的特殊需求，避免家长请假及学生误课的情况以及外地患儿来北京就诊不方便的问题，北京儿童医院眼科自2013年3月开始开设特需小夜门诊，时间为每日下午4点到晚上10点，这个门诊是由眼科知名专家以及特诊专家团队组成，保证白天看不上专业门诊及专家号的患儿能继续看专家号。北京的家长白天可以不用请假，下班后再带孩子来医院就诊；学龄儿童可以不耽误学业，下学后来医院就诊；外的的家长可以白天到京，晚上看完病后，坐夕发朝至的列车又回到家里。这样可以解决家长的实际问题，为患儿及家长提供人性化服务平台。 这个小夜专家门诊的医生团队中有在儿童白内障、青光眼治疗方面有独到研究，对小儿斜视弱视、复杂霰粒肿的治疗、小儿泪道疾患等的治疗有丰富的经验的曹文红副主任医师； 在小儿眼底疾病的诊断和治疗方面具有丰富的经验的崔燕辉副主任医师；从事儿童视觉发育工作的研究，对儿童常见斜视、弱视及泪道等疾病的诊治有丰富经验的樊云葳副主任医师； 以及在小儿斜弱视、视神经疾病、先天性眼部异常、遗传性眼病等疾病的诊疗方面积累了丰富的经验副主任医师施维。专业特长涉及弱视的脑力影像感知觉训练，小儿屈光不正以及斜视的诊断和治疗的胡守龙博士等许多高水平、高素质的医师。 我们的团队是一个充满爱心的团队，相信我们一定用我们的努力，帮助您解决您的问题，令您满意而归。便民惠民措施二：开设周一至周五晚4点到8点角膜塑形镜门诊 眼科开始开展儿童角膜塑形镜的验配工作以来，目前已配制近2900副，许多家长反映孩子戴了角膜角膜塑形镜后，近视眼得到了很明显的控制，目前眼科专家的共识是，角膜塑形镜在控制儿童近视的发展方面疗效显著。我们开设了角膜塑性镜免费咨询电话，24小时解决家长的问题，解决了家长对于配镜后不安全的后顾之忧，分分秒秒与家长同在，得到了家长的好评，取得了良好的口碑及社会效应。目前针对许多家长表示愿意在孩子放学后到医院进行角膜塑性镜试戴检查以及取镜的情况，为了方便家长，眼科定于2013年4月8日开始晚4点到8点开设角膜塑形镜门诊。晚4点到8点角膜塑形镜门诊工作安排：1、负责角膜塑形镜的验配2、负责角膜塑形镜的复诊3、负责角膜塑形镜的技术指导4、负责并发症的处理5、负责各种售后服务6、负责调整以及保养镜片7、负责角膜塑形镜的取镜及宣教便民惠民措施三：开设每晚4点到8点弱视治疗门诊针对有些家长不能在家中督促孩子做弱视治疗的情况，满足家长的不同需求，为弱视患儿更好的进行训练，取得更好的疗效。眼科定于2013年4月8日开始开设弱视治疗门诊。地点：网络训练辅导中心，由眼科医生开具训练单，嘱患儿到眼镜柜台登记，由专人领至北门网络训练辅导中心。晚4点到8点弱视治疗门诊工作安排：1、 弱视治疗2、 近视治疗—调节功能训练3、 双眼视训练4、 与学习相关的视知觉感知觉训练—学习障碍5、 多动症的治疗训练6、 与学习相关的视知觉感知觉训练—阅读障碍7、 白内障术后视觉功能训练8、 眼球震颤患儿视觉功能训练便民惠民措施四：开通北京儿童医院眼科专家免费网络讲座及答疑针对许多家长由于各种原因不能到医院和专家面对面交流而又需要了解相关眼科疾病知识的情况，眼科定于2013年4月12日开始每周周五中午12：30—1：30在新浪SHOW（原新浪UC聊天室）开通北京儿童医院眼科专家免费网络讲座及现场答疑，即时有于刚主任，吴倩主任带领眼科的专家团队回答家长的对于儿童眼病的各种问题。您可以足不出户就可以和专家现场交流，好似把眼科专家请回了家。专家免费网络讲座及答疑操作方法如下：① 您需要先下载新浪show的客户端，解压安装后，会出现如下界面：②点击新浪微博，就可以用微博账号登陆，免去您在申请号码的繁琐操作③登陆完成后，会直接进入新浪show的大厅，如下图：④点击上方的查找房间，搜索“儿童眼科科普讲座”确认后,点击进入即可与专家直接视频交流互动。讲课内容会随时更新在“北京儿童医院眼科”的官方微博上及好大夫网站（www.haodf.com）北京儿童医院眼科网站（www.baobaoeye.com），请各位家长朋友及时关注。

经常会有家长在发现孩子视力不正常时就武断地认为孩子“近视”了。可能是因为现在孩子们的近视发病率比较高，但是视力不正常同近视是不能划等号的。眼睛的主要功能就是“看”，外界物象通过眼球的屈光系统在视网膜上成像，凡是对清晰成像有影响的因素都会造成视力不正常。打个比较极端的比方：一位70岁的老人视力下降了，原因很可能不是“近视”，而是老年性白内障。如果一个儿童视力不正常，并且通过相关检查除外了眼球器质性病变，通常医生的诊断是：屈光不正。屈光不正包括近视、远视、散光、老视。到底是哪一种情况，需要做验光检查才知道。学龄期儿童，曾经视力是正常的，近期有视力下降，一般近视的可能性大。而学龄前儿童，在刚开始视力普查时发现视力不良，有可能是远视或散光。这是一般情况下的普遍规律。到底是何种情况，都需要散瞳验光来明确诊断。

泪道探通术与泪道插管术是治疗婴幼儿泪道阻塞的两种常用术式，家长们常常会在两种手术的选择中犹豫不决，不知道该如何选择。 简单而言，泪道探通术就是用一根探针由泪道的上方开口——泪点进入泪道，沿着泪道的自然走行，一直探到泪道的下方开口——鼻泪管下端，打通泪道全程的阻塞点。探针不会长久地留在泪道中，探通后即取出。泪道插管术就是在泪道探通术的基础上，马上在泪道中置一根硅胶管。硅胶管可以比较长的时间留置在泪道中，待泪道通畅后再取出。 由此可以看出泪道插管术比泪道探通术稍微复杂一点，术后还有取管的问题。那为什么我们要选择复杂的手术，而不用简单的方法解决问题呢？有的患儿家长想做泪道探通术时医生还会建议其选择泪道插管术。原因何在？因为二者的手术效果不同。 如果患儿年龄较小，从未经过手术治疗，第一次手术是可以选择泪道探通术的。但如果患儿已经历过不止一次的泪道探通术泪道仍不通畅，或是患儿年龄较大，都建议选择泪道插管术。泪道插管术是在孩子的泪道里边植入一根直径只有0.6mm直径的医用硅胶管，这根硅胶管对眼部没有损伤，留置在泪道里边起着成型和扩张支撑的作用，经过一段时间后，孩子的泪道通畅了，炎症造成的损伤也修复了，症状改善并消失，就可以把硅胶管取出。取出硅胶管操作简单，只需在局部麻醉下就可以进行。

患先天性泪道阻塞的新生儿，由于泪道阻塞，泪囊中泪液储留，引起细菌滋生、继发感染。所以泪道阻塞与泪囊炎往往是伴发的，有的时候甚至会发生急性泪囊炎。急性泪囊炎的症状有，泪囊处及周围皮肤可见红肿，泪囊处可触及囊样肿物，严重者患儿睁眼困难，泪囊处肿胀剧烈，皮肤张力大，薄而发亮，甚至自行破溃，有粘稠脓液或血性脓液溢出。此时的治疗，切不可做泪囊区的切开排脓，应从上方泪道进行疏导，即争取从泪点将脓液引出，并同时进行反复泪囊冲洗，缓解局部炎症。同时关注患儿的全身情况也很必要。及时做血常规检查，全身抗生素治疗，是对局部治疗的全身保障。待急性炎症缓解后，局部抗菌素点眼，教会家长每天为孩子挤净泪囊中的脓性分泌物，定期冲洗泪道，避免急性感染再次发生。待患儿全身情况允许后及时疏通泪道。

霰粒肿是一种好发于儿童的常见眼病，通常由于眼睑的睑板腺出口阻塞，导致腺体的分泌物储留，对周围组织产生慢性刺激而引起的一种慢性肉芽肿性炎症。该病早期为眼睑上无痛性硬结，皮肤亦没有红肿等表现，对患儿的视力及生活没有任何影响。正因为此，常常导致家长忽视该病，进而耽误病情。等到硬结向皮肤面破溃，形成皮肤面肉芽，部分继发感染，久不吸收，迁延不愈，家长才后悔莫及。早期结膜面霰粒肿，病灶没有波及皮肤面，是治疗该病的最佳时机，此时手术只需在局麻下进行，手术中在结膜面做一个小的切口,将霰粒肿囊腔中的坏死变性组织刮出即可.手术后眼睑不遗留瘢痕。手术简便，痛苦少，一般24小时后即可恢复正常。因此患儿家长应及早注意，早发现早治疗，不要延误治疗良机。当霰粒肿向皮肤面发展，成为皮肤面肉芽肿，破坏局部组织，形成瘢痕，此时需要在皮肤面手术，术前检查会复杂一些，手术也需要在全身麻醉下进行。